החלטה בתיק ת"א 30962-11-11

1.    בפניי בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת. הבקשה מתבססת על כך שהטענות הכלולות בסעיפים אלו לא הועלו על ידי הנתבעת טרם הגשת כתב התביעה ובהזדמנות הראשונה שהייתה לה. כיוון שכך, טוענת התובעת, הרי שלפי הנחיות המפקח על הביטוח וההלכה הפסוקה מנועה הנתבעת להעלות כיום טענות אלו במסגרת כתב הגנתה. נבחן את הרקע לבקשה ואת טענות הצדדים.

2.    בתיק מתנהלת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסות לביטוח חיים הכוללות גם תשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה. התובעת, ספרית במקצועה, אשר עבדה, כנטען על ידה, כספרית משנת 1968 ועד לחודש יוני 2009, טוענת כי מיוני 2009 נמנע ממנה להמשיך בעיסוקה עקב מגבלות רפואיות ולפיכך נשלל ממנה כושר עבודתה, כמוגדר בתנאי הפוליסות. לכן, טוענת התובעת, היא זכאית לתגמולי ביטוח. התובעת פנתה בתאריך 27.2.11 לנתבעת בדרישה  לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. במכתבה מיום 6.7.11 דחתה הנתבעת את דרישת התובעת לתגמולי ביטוח בנוסח זה:

                               "מקרה הביטוח:    

מקרה הביטוח, המזכה בתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה מוגדר בסעיף 6 בפוליסה כאובדן כושר עבודה.

הנימוקים לדחיה:

1. מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו."

2. המסמכים הרפואיים שהומצאו לחברתנו הועברו לעיונו של רופא מומחה אשר הביע עמדתו כי מרשתך אינה נמצאת באובדן כושר עבודה כהגדרת המונח בפוליסה.

3. לפיכך, אין מקום לתשלום פיצוי חודשי עקב אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה ואנו נאלצים לדחות את תביעתך.

      4. מבלי לפגוע באמור לעיל, במידה ותמציא לחברתינו מסמכים רפואיים עדכניים מרופא תעסוקתי המעידים על מצבה הרפואי של מרשתך, תפקודה, וכושר לעבודה אנו נשוב ונדון בתביעתה."

3.    נוכח דחיית דרישתה הוגשה התובענה דנן לבית המשפט. לאחר הגשת כתב ההגנה הגישה התובעת בקשתה זו למחיקת סעיפים מכתב ההגנה. במסגרת הבקשה נטען כי הנתבעת מנועה מלטעון כל טענה אחרת שלא נטענה על ידה במסגרת מכתבה מיום 6.7.11. נטען כי העלאת הטענות הנוספות במסגרת כתב ההגנה אסורה על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על פיהן על מבטחת להעלות בפני מבוטח את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה.

4.   בתגובתה ציינה הנתבעת כי היא חוזרת בה מן הטענות בסיפא של סעיף 4 ובסעיף 22 ביחס לאי גילוי ומצב רפואי קודם. כמו כן מסכימה הנתבעת למחיקת סעיפים 1 ו-3 בעמוד 5 לכתב ההגנה. לאור הסכמתה אני מורה על מחיקת סעיפים 4, 22, וכן סעיפים 1 ו- 3 בעמוד ה-5 בכתב ההגנה.

5.    המחלוקת בין הצדדים נותרה לגבי סעיפים 2, 3, 7, 11 ב' רישא, ד', ה', ו', ז', ח', ט' וסעיף 2 בעמוד 5 לכתב ההגנה.  הנתבעת מתנגדת לבקשה וטוענת כי על המבוטח הנטל להוכיח את תביעתו לרבות קרות מקרה הביטוח. כמו כן, טוענת הנתבעת כי אין היא מנועה מלהעלות טענות השוללות את זכותו של המבוטח לתבוע תגמולי ביטוח, מקום בו קבלת התביעה תרחיב את הכיסוי הביטוחי וכי אין מניעה להרחיב הנימוקים המשפטיים שבבסיס מכתב הדחייה. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי אין בהנחיות המפקח על הביטוח כדי להפוך את מכתב הדחייה למעין כתב הגנה, במסגרתו תהא המבטחת חייבת להעלות ולחשוף את מלוא טענות הגנתה. עוד טוענת הנתבעת, כי האמור בסעיפים אלו אינו בבחינת נימוקי דחייה חדשים אלא טענות הגנה לגיטימיות.

6.   לאחר עיון בבקשה ובתגובה החלטתי להיעתר לבקשה בחלקה. אין חולק כיום, לאחר פסק הדין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' אסולין, (4.5.06) (להלן: " הלכת אסולין") כי להנחיות המפקח על הביטוח  (מיום 9.12.98 ו - 29.5.02) לעניין חובת מבטחת להודיע למבוטח מלוא עמדתה באשר לתביעתו בהזדמנות הראשונה, לרבות הסנקציה של מניעות מלהעלות טענות נוספות לאחר מכן, ניתן תוקף על ידי בתי המשפט במסגרת תובענות לתגמולי ביטוח. נקבע  כי הנחיות המפקח לא קבעו נורמה חדשה כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת התום הלב. צוין כי " במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות" (שם).

לאור הלכה זו תבחן הבקשה למחיקת הסעיפים.

7.   במסגרת סעיף 2 לכתב ההגנה מוכחש הכיסוי הביטוחי בטענה, כי הפוליסות הנטענות בוטלו,  סולקו או נפדו. בתגובתה, צמצמה הנתבעת את הטענה רק לביטול או סילוק שארעו לאחר מכתב הדחייה. אין למנוע מהנתבעת להעלות טענות לגבי עובדות שהתרחשו לאחר מכתב הדחייה.

8.         בסעיף 3 לכתב ההגנה נטען כי מוכחשת עבודת התובעת כספרית משנת 1968. הנתבעת טוענת כי מדובר בטענה עובדתית אשר הנטל על התובעת להוכיח במסגרת תביעתה. טענתה זו מקובלת עלי. אין חולק כי התובעת בוטחה כספרית על פי הצהרתה אך הנטל להוכיח במסגרת התובענה כי עבדה כל השנים כספרית מוטל עליה.

9.    בסעיפים 7 (חלקו הראשון) ו - 11 ט' לכתב ההגנה נטען, כי הודעה על מקרה הביטוח נמסרה באיחור ולפיכך תחל תקופת ההמתנה חודש לאחר מועד ההודעה. מדובר בחלק מתנאי הפוליסה ואין כל מניעה להפנות לתנאי הפוליסה במסגרת כתב ההגנה. במשפט האחרון בסעיף 7 לכתב ההגנה  טוענת הנתבעת כי בשל האיחור בהודעה נגרם לה נזק, כיוון שנמנע ממנה לבחון את מצבה של התובעת בזמן אמת.  אין מדובר בנימוק דחייה נוסף אלא בטענה לנזק בבירור החבות, אשר מקומה בכתב ההגנה.  

10. סעיפים 11 ב' רישא,  ו - 11 ה'  לכתב ההגנה משולבים בשאלה הבסיסית המצויה במחלוקת בין הצדדים ואשר עלתה גם במכתב הדחייה - האם התובעת נמצאת באי כושר.  אין מקום להורות על מחיקת סעיפים אלו.  

11. בסעיף 11 ד' נטען כי כושר עבודתה הפגוע של התובעת נובע ממצב רפואי אשר קדם להוצאת הפוליסה. טענה זו היה על הנתבעת לטעון בהזדמנות הראשונה ויש למחקה מכתב ההגנה.